盐城工业学院
关于提高职工医保险费缴纳基数的事宜
2013年12月16日党政联席会议研究决定：离退休人员工资基数按绩效后的上报，在职人员因未绩效暂不变动。
人事处根据学院全体人员的工资基数按照医改格式填报后，于2014年1月22日由卫生所高宏伟报至盐城市社保中心，盐城市社保中心审核后不予认可，于2014年1月28日退回，原因是离退休人员的基本医疗费用不扣除本人工资，他们基本医疗费是由本单位在职人员的工资基数和单位工资总额决定的，社保中心要求我院提高在职人员工资缴费基数，离退休人员的基本医疗费才能按照本人工资的7%划上帐户（卡）。
2014年2月24日，党政联席会议再次研究决定，由人事处和卫生所调研其它高校并提出方案。2014年4月14日，党政联席会议研究通过人事处及卫生所提出的第一方案，提高在职人员缴费基数。
社保中心根据在职人员年龄及退休人员的退休时间于每年7-10月变更职工基本医疗保险费划转比例一次。
盐城市医疗保险相关政策
盐城工业学院卫生所宣
一、盐城市职工医疗保险基金的组成
医疗保险基金由职工基本医疗保险费、大额补充医疗保险费、公务员医疗补助基金三部分组成。
1、职工基本医疗保险费由用人单位按照职工工资总额的8%和用人单位每月从职工工资中代扣本人工资的2%一并缴纳构成。
2、大额补充医疗保险基金又有三分部组成：（1）用人单位为每人每月缴纳6元；（2）盐城市医保中心从个人医疗账户（卡）划转每人每月6元；（3）医保中心从医疗保险统筹基金中提取10%。
3、公务员医疗补助基金由用人单位按照工作人员上年度工资总额的4%（含用人单位缴纳的大额补充医疗保险基金）缴纳。
二、基本医疗保险待遇
职工基本医疗保险费分两个部分：一是个人医疗帐户（即上医疗卡的基数）；二是医疗统筹基金。
（一）个人医疗账户医保中心根据参保人员的年龄确定不同的划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资的5%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的6%划入；退休人员按本人上年度退休金的7%划入。
个人医疗账户（医保卡上的费用）主要用于参保人员的门诊医疗费用。从2012年1月1日起医保卡上费用与住院二次结报捆绑，住院二次结报时，如果本年度医疗卡上有结余，先将医疗卡上费用结算，如不足，医保中心再另行补算。
（二）医疗保险统筹基金是指用人单位和个人一并缴纳的基本医疗保险费除划入个人医疗账户以外的部分，它主要用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用。
1、根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自负。二级以上综合医院年内首次住院起付标准为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二级专科医院和一级医院年内首次住院起付标准为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时，已在二级以上综合医院住院的次数合并计算。
2、起付标准以上部分，实行住院医疗费用年度累计分段报销的办法。起付标准至5000元（含5000元）以内的部分在职职工（含 灵活就业等人员）报销85%，个人负担15%；5000元以上至10000（含10000元）的部分报销90%，个人负担10%；10000元以上到50000元（含50000元）的部分报销95%，个人负担5%。退休人员个人负担比例为在职职工的一半。50000元以上的部分按大额补充医疗保险政策补偿。
三、大额补充医疗保险待遇
1、大额补充医疗保险的支付范围主要包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的大病、慢性病患者的门诊医疗费用，住院医疗费用超过50000元的部分，以及符合报销范围的特殊诊疗费用和特殊材料费用。
2、患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销。
3、患高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险报销。其中，在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。同时，对高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过800元，退休人员全年不超过1200元。
4、患慢性肾功能衰竭的参保人员进行血液透析（含腹膜透析）治疗的费用，40000元（含40000元）以内按实报销，超过40000元的部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
5、住院医疗费用在50000元以上的部分，大额补充医疗保险基金报销90%，个人负担10%。
6、参保人员安装人工器官（人工晶状体、心脏起博器、人工股骨头等）特殊材料费用，符合《盐城市基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》的，进入大额补充医疗保险基金报销。其中：在3000元以下（含3000元）的部分报销90%，个人负担10%；3000元以上至10000元（含10000元）的部分报销85%，个人负担15%；10000元以上的部分报销80%，个人负担20%。
7、对低保、特困、重残等困难群体，符合医疗保险报销范围的医疗费用，全年个人负担超过5000元的部分，给予再次补助，补助比例不高于70%。
四、公务员医疗补助和企业补充医疗保险
1、参加公务员医疗补助并正常缴费的单位，其中在职人员按本人缴费工资的1%、退休人员按本人上年度退休金的1%划入个人医疗帐户，其余部分作为共济基金，主要用于补助参加公务员医疗补助人员的门诊和住院医疗费用个人负担部分以及工伤、生育医疗费等支出。
2、参加公务员医疗补助人员，年度内发生符合职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，个人医疗帐户用完后，先负担300元，再给予补助，300元以上5000元以内的部分补助80%。其中符合大额补充医疗保险报销范围的，先进入大额补充医疗保险报销，对应的个人负担部分再补助80%。
3、参加公务员医疗补助人员，年度内符合职工基本医疗保险用药目录、诊疗项目和服务设施范围内的住院医疗费用，按基本医疗保险及大额补充医疗保险相关政策报销。个人负担费用超过个人医疗帐户余额的部分，在5000元（含5000）以内的补助80%，5000元以上的部分补助90%。
4、参加公务员医疗补助的人员因工负伤，符合工伤保险诊疗项目、工伤保险药品目录和服务设施范围的费用，在公务员医疗补助基金中列支。工伤认定及医疗期依照国家和省、市有关规定执行。
5、参加公务员医疗补助的人员生育实行定点住院。生育费用按照定额标准：顺产费用为220元；多胎、剖腹产费用为3600元；流产（孕期1—3个月）为200元；引产（孕期4—7个月）费用为900元。
6、企业补充医疗保险主要用于补助患病职工按基本医疗保险及大额补充医疗保险相关政策报销后个人负担的费用。建立企业补充医疗保险的单位应制定具体管理办法，明确企业补充医疗保险基金的提取标准、支付项目和支付比例，以及医疗费用审核、报销等运作程序。企业补充医疗保险具体管理办法以及每年预决算方案须经企业职工代表大会（或企业工会）审议。
五、医疗服务管理
1、参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，实行划卡结算。
2、参保人员因病情需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单和本人单位或住所地社区卫生服务机构出具的住院介绍信，由本人或亲属持患者医疗保险证历和医疗保险卡到定点医院的医疗保险办公室审核登记后，办理住院手续。
3、疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。
4、转外诊治的医疗费用，个人先支付5%，然后再按医疗保险相关政策报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用，出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
长期驻外工作或异地安置的退休人员患病就医按异地就医管理办法执行。
5、参保人员因急诊不能到定点医疗机构就医，可就近选择医疗机构。急诊、异地就医等用现金结算的医疗费用，凭病历资料、费用清单、有效发票等到医疗保险经办机构结报。
Upload/2014-5-22/盐城工业学院关于提高职工医保险费基数的事宜(1).doc